El sistema de salud de Colombia está organizado bajo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado por la Ley 100 de 1993. Esta reforma histórica introdujo la competencia regulada entre aseguradoras y separó el aseguramiento (función de pagador) de la prestación de servicios (función del prestador).
Los actores clave son: las EPS (Entidades Promotoras de Salud) — las aseguradoras que recaudan primas del gobierno (a través de ADRES) y son responsables de garantizar que sus afiliados reciban atención; las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) — los hospitales, clínicas, laboratorios y demás prestadores que efectivamente prestan la atención; y ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema de Salud) — la entidad gubernamental que recibe las cotizaciones de seguridad social y distribuye pagos per cápita (UPC) a las EPS.
En el modelo diseñado, el flujo funciona así: empleadores y empleados contribuyen al sistema de salud mediante descuentos de nómina. ADRES recauda estas contribuciones y paga a cada EPS una cantidad mensual per cápita (UPC) por cada uno de sus afiliados. La EPS luego contrata redes de IPS para prestar atención a sus afiliados — y paga a esas IPS según los servicios efectivamente prestados bajo los términos contractuales.
El modelo de pago entre EPS e IPS puede tomar varias formas: pago por evento (fee-for-service), capitación para atención primaria, tarifas por caso (grupos relacionados por el diagnóstico) o presupuestos globales para paquetes específicos de servicios.
Cuando una IPS presta un servicio a un afiliado de una EPS, se desencadena el siguiente proceso:
La IPS debe verificar que el paciente está activamente afiliado a la EPS específica. El servicio debe estar cubierto bajo el PBS (Plan de Beneficios en Salud). Si un servicio por encima de ciertos umbrales de costo requiere autorización previa, la IPS debe solicitarla a la EPS antes o durante la prestación del servicio. Después de prestado el servicio, la IPS prepara una cuenta de cobro con: documentación clínica de soporte, códigos de procedimientos y diagnósticos usando CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud), facturación detallada alineada al contrato, y las autorizaciones relevantes.
Esta cuenta se envía a la EPS — a través de un portal digital, intercambio electrónico de datos, o en muchos casos, todavía físicamente. La EPS tiene hasta 30 días para auditar la cuenta según el Decreto 4747 de 2007.
En teoría, este es un sistema funcional. En la práctica, varios puntos de fallo estructurales crean retrasos endémicos:
Brechas en la verificación de elegibilidad: Las IPS frecuentemente descubren — después de prestar el servicio — que la cobertura de una EPS del paciente había caducado, cambiado o sido suspendida. Sin infraestructura de verificación en tiempo real, esto solo se detecta en el momento de la facturación.
Cultura de las glosas: La normativa colombiana permite a las EPS aplicar glosas a ítems que consideran injustificados, incorrectamente codificados o insuficientemente documentados. En la práctica, las glosas se han convertido en una herramienta sistemática de gestión del flujo de caja para algunas EPS — retrasando el pago mientras la IPS monta una defensa. Datos del sector sugieren que las tasas de glosa en algunas redes alcanzan el 15–25% del valor total facturado.
Complejidad contractual: Una IPS puede tener contratos con 10, 20 o más entidades EPS — cada una con diferentes mapeos de códigos, formatos de facturación, requisitos de autorización y condiciones de pago. Gestionar esta complejidad manualmente — como lo hace la mayoría de los prestadores — es una fuente sistemática de errores y retrasos.
Retrasos de pago más allá de los límites legales: A pesar de los marcos regulatorios que exigen pagos dentro de ventanas definidas, los retrasos en los pagos de las EPS frecuentemente superan los 90, 120 o incluso 180 días.
Para los administradores hospitalarios, estas dinámicas tienen consecuencias financieras reales. El capital de trabajo está perpetuamente restringido a medida que las cuentas por cobrar se acumulan. El tiempo del personal se consume gestionando glosas, preparando paquetes de documentación y haciendo seguimiento de cuentas pendientes.
La solución requiere una capa transaccional que se sitúe entre los sistemas de IPS y EPS — estandarizando datos de facturación, integrando verificación de elegibilidad, aplicando reglas de autorización y rastreando el estado de las reclamaciones en tiempo real. Cuando los eventos clínicos en el sistema de la IPS pueden traducirse automáticamente en reclamaciones correctamente formateadas y completamente documentadas listas para envío a la EPS, el ciclo de glosas se reduce y los plazos de pago se comprimen.
